INSTITUCÓN DE SALUD Sus datos personales han sido y están siendo tratados conforme con nuestra Política de Tratamiento de información. Para mayor información podrá consultar nuestra política aqui COMPLETA TUS DATOS Información del Notificante Primario País*Selecciona tu paísAfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaArgentinaAustraliaAustriaBahamasBangladésBarbadosBélgicaBoliviaBrasilCanadáChileChinaColombiaCorea del SurCosta RicaCubaDinamarcaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEspañaEstados UnidosEstoniaFilipinasFinlandiaFranciaGreciaGuatemalaHaitíHondurasIndiaIndonesiaIrlandaItaliaJamaicaJapónMarruecosMéxicoNicaraguaNoruegaPanamáParaguayPerúPoloniaPortugalReino UnidoRepública DominicanaRusiaSueciaSuizaUruguayVenezuela Ciudad* Departamento Institución Servicio Notificante (nombre) * Dirección * Teléfono * Profesión * Correo electrónico institucional * Información del Paciente Fecha de nacimiento Iniciales del paciente * Identificación C.CC.ET.IR.CS/I No. de identificación * Sexo *SeleccioneMF Edad*Año(s)Mes(es)Dia(s) Peso (Kg) * Estatura (cm) * Diagnósticos, Condiciones médicas relevantes, resultados de exámenes y antecedentes Diagnóstico principal * Otros Diagnósticos Diagnóstico principal *Falla HepáticaFalla Renal Alergias ¿Cuáles? Diligenciar solo sí aplica Resultados de exploraciones complementarias Diligenciar solo sí aplica Resultados de exámenes de laboratorio y niveles séricos de medicamentos Diligenciar solo sí aplica Antecedentes de otras reacciones Adversas. ¿Cuáles? Embarazo. Última Fecha de Menstruación Información del evento adverso al medicamento Fecha de inicio del Evento Adverso * Evento Adverso * Descripción detallada del evento adverso * Evolución Recuperado sin secuelasRecuperado con secuelasAún sin RecuperaciónOtro Seriedad Produjo o prolongó hospitalizaciónMalformación en recién nacidoExistió riesgo de muerte a causa de la reacciónProdujo la muerteProdujo discapacidad o incapacidad permanenteCáncerEvento adverso no serioOtra condición médica importante Seleccione una o varias Si se presentó deceso del paciente indique la fecha Información de los medicamentos "S" Seleccione los que considera sospechoso Medicamento (Denominación Común Internacional o Nombre genérico) * Dosis * Cantidad Dosis * Unidad * Frecuencia * Vía de Administración* Prescripción Motivo de prescripción * Fecha de Inicio * Fecha de finalización * Opción 1 "S" Seleccione los que considera sospechoso Otros Medicamento (Denominación Común Internacional o Nombre genérico) * Dosis * Cantidad Dosis * Unidad * Frecuencia * Vía de Administración* Prescripción SeleccionePrescripción MédicaAutomedicación Motivo de prescripción * Fecha de Inicio * Fecha de finalización * Opción 2 "S" Seleccione los que considera sospechoso Otros Medicamento (Denominación Común Internacional o Nombre genérico) Dosis Cantidad Dosis Unidad Frecuencia Vía de Administración Prescripción SeleccionePrescripción MédicaAutomedicación Motivo de prescripción Fecha de Inicio Fecha de finalización Opción 3 "S" Seleccione los que considera sospechoso Otros Medicamento (Denominación Común Internacional o Nombre genérico) Dosis Cantidad Dosis Unidad Frecuencia Vía de Administración Prescripción SeleccionePrescripción MédicaAutomedicación Motivo de prescripción Fecha de Inicio Fecha de finalización Información comercial del medicamento sospechoso Laboratorio Nombre de Marca Lote Fecha de vencimiento Manejo del evento y desenlace 1. ¿El evento se presentó después de administrar el medicamento? SiNONO SABE 2. ¿Existen otros factores que puedan explicar el evento (medicamento, patologías, etc.)? SiNONO SABE 3. ¿ El evento desapareció al disminuir o suspender el medicamento sospechoso? SiNONO SABE 4. ¿Reapareció la reacción adversa cuando se volvió a administrar el fármaco? SiNONO SABE 5. ¿Se puede ampliar la información del paciente relacionando con el evento? SiNONO SABE 6. ¿Aumentó la gravedad de la reacción al aumentarse la dosis o disminuyó al reducirla? SiNONO SABE 7. ¿El paciente ha presentado anteriormente reacción a medicamentos análogos? Cuál? SiNONO SABE 8. El medicamento sospechoso no ha sido retirado y la reacción continúa. SiNONO SABE 9. No se ha retirado la medicación y sin embargo la reacción mejora. SiNONO SABE 10. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido a la aparición de tolerancia. SiNONO SABE 11. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido al tratamiento de la misma. SiNONO SABE 12. ¿El evento desapareció con tratamiento farmacológico? ¿Cuál?: SiNONO SABE 13. ¿La reacción adversa mejoró cuando se administró un antagonista específico? ¿Cuál?: SiNONO SABE Leí la política de tratamiento de la información Temas Relacionados PACIENTE INSTITUCIÓN DE SALUD PROFESIONAL DE SALUD